Было время, когда врачи не занимались обследованием пары, пока стаж их бездетного брака не достигал 4-х лет.
В настоящее время считается правильным ставить вопрос о бесплодии, начинать обследование и лечение партнёров в том случае, когда беременность не наступает в течение 1-го года регулярной половой жизни без предохранения.
У 20 % здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, у 60 % — в течение последующих семи, у 20 % — через одиннадцать – двенадцать месяцев после начала половой жизни.
Таким образом, год — достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность пары и при отсутствии беременности говорить о бесплодном браке. Для женщин старше 35 лет этот срок должен быть сокращён до полугода.
В структуре бесплодного брака значительную часть (30 – 40 %), занимает эндокринное женское бесплодие и характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений.
Однако существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия — это ановуляция. Механизм формирования ановуляции един — нарушение реализации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, а причинами её являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желёз.
Таким образом, принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции.
Желание стать матерью естественно и понятно, однако не всегда легко реализуемо. За последние годы количество женщин, испытывающих сложности с зачатием, значительно увеличилось. Но и медицина не стоит на месте.
Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем проще и быстрее избавитесь от проблемы.
К сожалению, способность женщины к зачатию ограничена во времени. Затягивать начало терапии не стоит. В молодом возрасте бесплодие лечится проще.
Бесплодие негативно отражается на эмоциональном состоянии женщины. Поэтому решать проблему следует максимально деликатно. Если у вас возникли сложности с зачатием, приходите в Кутузовский лечебно-реабилитационный центр. У нас вы найдете внимательных и понимающих врачей, получите полноценную медицинскую помощь.
Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо чётко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, то есть выделить клинико-патогенетические формы нарушения. Совокупность клинических и патогенетических причин позволяет решить эту задачу.
Не вызывает сомнения тот факт, что диагностика эндокринных форм бесплодия не может быть осуществлена без определения концентраций гормонов в плазме крови больной. На фоне аменореи или на 3 – 4-й день менструации или вызванной менструальноподобной реакции определяют концентрации ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролактина, кортизола, эстрадиола, 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандростерона, ТТГ, тироксина, трийодтиронина радиоиммунологическим методом. Однако однократное определение концентрации этих гормонов однозначно позволяет выделить лишь единственную форму нарушения, обусловленную отсутствием или нарушением созревания фолликулов в яичниках. При этой ситуации гонадотропины высокие: ЛГ > 50 ME/л; ФСГ > 30 МЕ/л; эстрадиол низкий или в пределах базальных уровней (72 – 178 нмоль/л); концентрации других гормонов в пределах нормальных значений. Эти больные в большинстве случаев имеют вторичную аменорею, реже — первичную или олигоменорею, правильный женский тип телосложения, у части из них отмечаются «приливы».
Этим пациенткам необходимо обязательное определение кариотипа с целью исключения чистой формы дисгенезии гонад с наличием Y-хромосомы в кариотипе.
Таким образом, при констатации указанных параметров, уже на первом этапе обследования можно выявить форму нарушения и определить перспективную тактику дальнейшего ведения пациенток и возможности реабилитации репродуктивной функции.
Следующую группу составляют пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, имеющие низкие концентрации гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови (ЛГ — 2,5-4,1 МЕ/л; ФСГ — 1,5-2,9 МЕ/л; Е2-50-105 нмоль/л) при нормальных значениях других гормонов. 35 % пациенток этой группы самостоятельно не менструировали, у 65 % были 2 – 3 самостоятельные менструации.
Клинически пациентки характеризуются высоким ростом, диспропорциональным типом телосложения, гипоплазией вторичных половых признаков, наружных и внутренних половых органов. Большое практическое значение, у этого контингента больных имеет проба с гонадолиберином, позволяющая определить уровень поражения репродуктивной системы. Проба с гонадолиберином предназначена для установления уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы.
Следующую группу составляют пациентки, имеющие повышенный уровень пролактина в плазме крови и различные сочетания клинических и лабораторных показателей. Известно, что повышение концентрации пролактина в плазме крови может иметь место при различных патологических состояниях. Целью диагностических мероприятий в этих случаях является выделение первичной гиперпролактинемии, являющейся основной причиной ановуляции и бесплодия, и вторичной, наблюдаемой при гипотериозе и поликистозных яичниках. Подобная диагностика является очень важной, так как определяет ход дальнейшего лечения бесплодия. При этом мы не считаем необходимым проводить дифференциальную диагностику функциональной гиперпролактинемии и пролактиномы гипофиза с помощью диагностических проб, что применялось на ранних этапах исследования этой проблемы.
Применение ядерно-магнитного резонанса и компьютерной томографии достаточно чётко позволяет выявлять опухоли гипофиза. Итак, при гиперпролактинемии как причине эндокринного бесплодия определяются повышенные концентрации пролактина в плазме крови — 1 500 – 20 000 м МЕ/л, низкие уровни эстрогенов (Е2-82-120 нмоль/л) при нормальных значениях концентраций других гормонов. Клинически это состояние характеризуется аменореей – 60 %, олигоменореей – 40 %, галактореей – 37 %. Пациентки имеют нормальный женский фенотип.
Вторичная гиперпролактинемия может наблюдаться при гипотиреозе и синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). В этих случаях залогом успешного лечения является тщательная дифференциальная диагностика и определение основной причины нарушения. Гипотериоз–аменорея–галакторея–гиперпролактемия диагностируется на основании жалоб больной и лабораторных показателей, указывающих на гипофункцию щитовидной железы (концентрации ТТГ, Т3, Т4 в плазме крови).
При стёртых клинических и лабораторных проявлениях гипотиреоза в дифференциальной диагностике помогает проба с тиреолиберином. Проба с тиреолиберином определяет исходный уровень пролактина, ТТГ, и гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе отмечается повышение уровня ТТГ и пролактина не менее чем в 3 раза на 30 – 45-й минуте исследования и отсутствие изменений концентраций тиреоидных гормонов.
При СПКЯ умеренное повышение пролактина в плазме крови (1 800 – 2 500 мМЕ/л) сочетается с характерными клиническими и лабораторными признаками этого состояния: олигоменорея, гирсутизм, гиперандрогения, повышение индекса соотношения ЛГ/ФСГ, ультразвуковые и лапароскопические признаки поликистозных яичников. Больные с СПКЯ составляющие более половины всех форм бесплодия, представляют наиболее многочисленную и сложную группу для дифференциальной диагностики и последующего лечения.
СПКЯ является наиболее частой патологией среди эндокринного бесплодия у женщин (56 %). Дискуссии по вопросам этиологии и патогенеза этого состояния длятся на протяжении многих лет и далеки от завершения. Известно, что СПКЯ — мультифакторная патология, для которой характерны олиго или аменорея, хроническая ановуляция, гиперандрогения и, как следствие, гирсутизм и бесплодие. Патогенез СПКЯ остаётся не до конца ясным, несмотря на большое количество исследований в этой области.
Сегодня в практической клинической работе мы исходим из того, что кистозные изменения яичников являются симптомом, который всегда сопутствует нарушению деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Вследствие нарушения функциональной активности периферической железы — яичника, надпочечника или деятельности центральных структур, нарушается циклическая секреция гонадотропин-рилизинг гормона, следствием этого является нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза, что обуславливает нарушение фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках, углубляет дисфункцию гипоталамо-гипофизарных структур.
Клинико-диагностическими признаками СПКЯ являются: нарушение менструального цикла у 93 % больных, ановуляция, гирсутизм, гиперандрогения, нарушение соотношения ЛГ/ФСГ > 3,5, данные ультразвукового исследования, указывающие на утолщение капсулы и кистозные изменения яичников. Присутствие этих признаков позволяет достоверно диагностировать СПКЯ. Не менее сложным, несмотря на значительные успехи, является вопрос о наиболее оптимальной и эффективной тактике лечения бесплодия при СПКЯ.
В контексте восстановления фертильности сегодня существует два реально действующих направления использования медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию.
Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием, эффективность достигает 50 – 90 % на лечёную женщину.
Перед началом лечения ановуляторного бесплодия необходимо провести обследование, чтобы исключить другие факторы бесплодия и возможные противопоказания к индукции овуляции.
Согласно рекомендации ВОЗ проводится следующие обследование:
- Сбор анамнеза — наследственные и профессиональные особенности, возраст менархе, характер нарушения менструальной функции, половая жизнь, детородная функция, анализ графиков базальной температуры.
- Клиническая оценка фертильности — осмотр, массо-ростовый индекс, характер полового оволосения, развитость вторичных половых признаков, фенотипические особенности, гинекологический осмотр.
Дополнительные исследования:
- для исключения трубно-перитонеального фактора проводится гистеросальпингография и (или) лапароскопия;
- для исключения мужского и шеечного фактора — спермограмма, посткоитальный тест, исследование антиспермальных антител;
- для исключения новообразований малого таза и молочных желёз — УЗИ органов малого таза, маммография, лапароскопия;
- для исключения опухоли гипофиза — рентгенография черепа, компьютерная томография;
- для исключения инфекции — обследование супружеской пары на наличие хламидиоза, трихомониаза, гонореи, урогенитальной инфекции;
- при подозрении на хромосомную патологию проводится медико-генетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа;
- для исключения пороков развития половых органов используется УЗИ, гистеросальпингография, эндоскопические методы;
- для исключения пороков развития шейки матки проводится кольпоскопия;
- для исключения общесоматических заболеваний, при которых противопоказана беременность необходима консультация терапевта.
Следует помнить, что ановуляторные нарушения могут сочетаться с миомой матки, эндометриозом, патологией эндометрия. Перед началом индукции овуляции при наличии указанных заболеваний необходимо провести их лечение.
Комплекс обследования перед лечением ановуляторного бесплодия
- Гормональное обследование: определение в плазме крови методом РИА и ИФА концентраций ЛГ, ФСГ, пролактина, СТГ, эстралиола, тестостерона, кортизола, 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандростерона и гормонов щитовидной железы на 3 – 4-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции и прогестерона на 21 – 23 день цикла (при регулярном ритме менструаций).
- Гистеросальпингография.
- Спермограмма.
- Посткоитальный тест.
- УЗИ органов малого таза.
- Исследование на инфекцию.
- Ренгенография черепа, компьютерная томография (по показаниям).
- Биопсия эндометрия (по показаниям).
Кроме того рекомендуются:
- Консультация генетика, определение кариотипа, полового хроматина (по показаниям).
- Консультация маммолога, маммография (по показаниям).
- Кольпоскопия (по показаниям).
- Лапароскопия (по показаниям).
- Консультация терапевта.
По результатам обследования составляется план лечения. Если для рождения ребенка есть хоть малейший шанс — мы его обязательно находим.
ЛДЦ «Кутузовский» окажет профессиональную помощь при бесплодии различного генеза, так как наша клиника располагает широчайшей базой для всего комплекса обследования и лечения.
Причин, по которым не наступает беременность, огромное количество. Работа репродуктивной системы женщины довольно сложная и зависит от деятельности многих органов. Чтобы эффективно решить проблему, необходимо установить ее первопричину.
Чтобы выявить, почему не наступает беременность, потребуется опытный врач и тщательное обследование организма. В Кутузовском ЛДЦ можно сделать исследования любой сложности. Медицинский центр оснащен высокотехнологичным оборудованием, позволяющим оценить работу всех органов репродуктивной системы. Записывайтесь на прием в Кутузовский лечебно-диагностический центр, чтобы насладиться радостью материнства.
Все в ваших руках — не теряйте время даром и не позволяйте врачу тратить его понапрасну.
В нашей клинике вы можете получить профессиональную консультацию гинеколога и сделать ЭхоГСС (Эхогистеросальпингоскопию) - проверку проходимости маточных труб, а также пройти комплексное обследование для женщин.